DIABETISCHES KOMA

Der 18-Jährige ist heute einfach nicht wach zu bekommen. Das ist sonst nicht seine Art. Außerdem wollte er sich am heutigen Sonntag unbedingt den Umzug anlässlich des Stadtjubiläums ansehen, weil seine Freundin in der Blaskapelle mitspielt. Und nun öffnet er trotz aller Bemühungen die Augen nicht - die Eltern machen sich Sorgen.

Gegen Mittag rufen sie bei der Rettungsleitstelle an. Den Rettungsassistenten fällt am bewusstlosen Patienten auf, dass die Atmung etwas beschleunigt ist und die Ausatemluft ausgeprägt nach Obst riecht. Wegen des Verdachts einer Ketoazidose werden die Eltern befragt und geben an, dass ihnen keine Diabetes-Erkrankung ihres Sohnes bekannt sei. Der Vater ist Typ-1-Diabetiker. Die Sanitäter bringen den Patienten in die stabile Seitenlage und messen den Blutzuckerspiegel. Das Ergebnis: 700 mg/dl. Der Puls ist gut tastbar, die Frequenz mit 120 Schlägen pro Minute deutlich erhöht, die Körpertemperatur liegt bei 38,8 Grad. Da der Patient ziemlich ausgetrocknet wirkt, wird ihm eine Infusion mit Ringer-Lösung angelegt.

Der inzwischen eingetroffene Notarzt bestätigt die Verdachtsdiagnose "Diabetisches Koma". Inzwischen ist die Atmung des Patienten schwächer geworden; der Arzt misst eine Sauerstoffsättigung von 68 Prozent. Er nimmt daraufhin eine Narkose vor und intubiert den Patienten, der bis zur Übergabe im Krankenhaus beatmet wird. Ferner veranlasst er ein 12-Kanal-EKG, um einen Herzinfarkt auszuschließen, der bei Diabetikern wegen einer Polyneuropathie schmerzlos verlaufen kann.

Auf der Intensivstation im Krankenhaus erfolgt eine gezielte Insulintherapie. In deren Verlauf erwacht der Patient; der Blutzuckerspiegel normalisiert sich im Laufe des folgenden Tages. Nach zwei Tagen kann der junge Mann entlassen werden - doch die ernüchternde Diagnose eines Typ-1-Diabetes nimmt er mit nach Hause. In Schulungen wird er lernen, damit umzugehen.

Jährlich bis zu 10.000 Fälle von diabetischem Koma

Wie oft ein diabetisches Koma auftritt, darüber gibt es nur Schätzungen. Jährlich entgleist bei 5 bis 12,5 pro 1000 Diabetikern der Stoffwechsel so, dass sie deswegen ins Krankenhaus eingewiesen werden.

Bei einer von der Deutschen Diabetes-Union geschätzten Zahl von 8 Millionen Diabetikern wären das bis zu 10.000 Fälle im Jahr. Davon entfallen etwa drei Viertel auf das ketoazidotische Koma. Diese Patienten sind jüngere Typ-1-Diabetiker.

Die Erstmanifestation eines Typ-1-Diabetes führt in jedem fünften Fall zu einer Krankenhauseinweisung. Daneben gibt es das hyperosmolare Koma bei älteren Typ-2-Diabetikern. Wichtige Unterschiede dieser beiden Formen zeigen sich bei den Laborwerten:

Ketoazidotisches Koma 

Hyperosmolares Koma 

Blutzucker meist <800 mg/dl

meist >800 mg/dl

Osmolarität meist <600 mosmol/kg  

meist >600 mg/dl

Ketonkörper >+3

negativ bis wenig


Quelle: http://www.intensiv-med.de/SOP_Diabetisches_Koma.pdf

Die Ursache des ketoazidotischen Komas ist der absolute Mangel an Insulin, wodurch die Zellen keine Glucose aufnehmen können. Der Körper versucht, durch die Spaltung von Fetten die Energieversorgung aufrecht zu erhalten, was zur Bildung der Ketonkörper mit dem charakteristischen fruchtigen Geruch führt. Es kommt zu einer Übersäuerung und zu einem Verlust an Elektrolyten, vor allem Kalium, durch häufiges Wasserlassen und Erbrechen. Der Wasserverlust bei einem ketoazidotischen Patienten kann bis zu 15 Prozent des Körpergewichts betragen.

Beim hyperosmolaren Koma liegt ein relativer Mangel an Insulin vor, was die Bildung von Ketonkörpern normalerweise unterdrückt. Jedoch steigt hier die Osmolarität so stark an, dass es zu einem deutlichen Wasseraustritt aus den Zellen kommt. Deshalb geraten auch hier die Elektrolyte aus dem Gleichgewicht; der Wasserverlust ist bei diesen Patienten ebenfalls erheblich.

Auslöser und Diagnose 

Auslöser des diabetischen Komas sind in jedem zweiten Fall Infektionen, zum Beispiel der Harnwege oder der Lunge. Neben der Erstmanifestation eines Diabetes kommen darüber hinaus Diätfehler und eine unzureichende Insulintherapie in Frage. „Skandalös ist, dass in manchen Altenheimen der Blutzucker von Diabetikern nur bei Auffälligkeiten gemessen wird und dass ein Diabetestest bei Jugendlichen und Erwachsenen nicht längst Routine ist“, beklagt der Diabetologe Prof. Johannes Hensen aus Hannover. Daneben können auch plötzliche schwere Erkrankungen wie ein Herzinfarkt das diabetische Koma auslösen.

Notfallmediziner erkennen einen Patienten mit diabetischem Koma an der starken Austrocknung, der beschleunigten Kussmaul-Atmung mit fruchtigem Geruch (bei der Ketoazidose) und dem raschen Herzschlag. Dazu kommen Bewusstseinsstörungen, die aber nicht unbedingt ein Koma im neurologischen Sinn darstellen - die Beeinträchtigung der Gehirnfunktion ist nicht bei jedem Patienten gleich stark. Die Diagnose muss durch sofortige Blutzuckerbestimmung gesichert werden, gerade bei Diabetikern, bei denen die Gefahr einer Verwechslung mit einer Hypoglykämie besteht.

Therapie

Die initiale Therapie des Notarztes beschränkt sich häufig auf die Gabe von Flüssigkeit. Denn Volumenmangel und Elektrolytverlust sind unmittelbar eine größere Gefahr als der hohe Blutzuckerspiegel! Nur wenn der obligate Transport ins Krankenhaus sehr lange dauert, kann er eine kleine Menge Insulin geben. Erst im Krankenhaus, wo der Blutzucker häufig gemessen wird, bekommt der Patient kontinuierlich Insulin, auch dort langsam und als „Niedrigst-Dosierung“.

Es ist dabei zu berücksichtigen, dass die Gabe von Flüssigkeit allein schon den Blutzuckerspiegel senkt. Ein zu schnelles Absenken des Glucosespiegels (schneller als 50 mg/dl pro Stunde) kann zu einem Disäquilibriumsyndrom mit der Gefahr eines Hirnödems führen. Eine Thromboseprophylaxe mit Heparin gehört ebenfalls zur Standardtherapie. Die Neutralisierung des angesäuerten Bluts mit Hydrogencarbonat ist nur bei Patienten mit Herzkomplikationen angezeigt.

Die Ziele der Behandlung sind in dieser Reihenfolge

  • der Ersatz von Flüssigkeit und Elektrolyten;
  • die Normalisierung des Kohlenhydrat- und Fettstoffwechsels;
  • die Behandlung der Ursache, die dem Koma zu Grunde liegt;
  • das Management spezifischer Komplikationen.

Vor allem die Niedrigst-Dosierung von Insulin hat dazu geführt, dass die Zahl der Todesfälle in Folge eines diabetischen Komas in jüngerer Zeit deutlich zurückgegangen ist. Beim ketoazidotischen Koma beträgt sie wenige Prozent; beim hyperosmolaren Koma 20 bis 25 Prozent, da dieses ältere Patienten betrifft, die häufig an mehreren Krankheiten leiden.

Autor: Dr. Hellmuth Nordwig

Datum: 06.11.2015

Letzte Aktualisierung: 22.03.2016